İlk olarak aile hekimine giden kişilerden katılım payı alınmıyor. Ancak pek çok kişi doğrudan devlet hastanelerine başvuruyor ve aile hekimini atlıyor. Bu durumda katılım payı zorunluluğu doğuyor.
SAĞLIK hizmetlerine olan talebin bütün dünyada artış göstermesi ve yaşlanan nüfusla birlikte sağlık sisteminin sürdürülebilirliğini sağlamak gün geçtikçe zorlaşıyor. Ülkemizde de sağlık sisteminin ödenen primlerle karşılanabilmesini sağlamak adına sigortalılardan katılım payı alınması söz konusu. Sigortalıların katılım payı ödemesi gereken sağlık hizmetleri dört başlıkta sıralanıyor. Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, ayaktatedavide sağlanan ilaçlar, vücut dışı protez ve ortezler ve yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde katılım payı ödenmesi gerekiyor.
DİREKT 2. BASAMAĞAĞI Sigortalılar birinci basamak sağlık hizmeti sunucularına başvurduklarında katılım payı ödemiyorlar. Birinci basamak sağlık hizmet sunucusu olan aile hekimine başvuran kişilerden bu kapsamda katılım payı alınmıyor. Dolayısıyla aile hekimine muayene olan sigortalı katılım payı ödemiyor.
Yoğunluk da önlenir Pek çok kişi doğrudan devlet hastanelerine yani ikinci basamak sağlık hizmeti sunucularına başvuruyor ve aile hekimini pas geçiyor. Bu durumda katılım payı ödemesi zorunluluğu ortaya çıkıyor. Hâlbuki basit rahatsızlıklarda aile hekimlerine başvurulması halinde hem muayene katılım payı ödenmeyecektir, hem de hastanelerdeki yoğunluk engellenmiş olacaktır.
Sevk zinciri zorunluluğu yok sağlık hizmetlerine başvurmak noktasında sevk zinciri zorunluluğu yok. Yani sigortalılar doğrudan üniversite hastanelerine başvurabildikleri gibi aile hekimine de başvurabiliyorlar. Böyle olunca da, "nasıl olsa aile hekimi benim sorunumu çözemez" diyen soluğu devlet hastanesinde alıyor. Bu da yoğunluk yaratıyor.
'Yeşil alan'da geçerli değil ACİL hal kapsamında hastaneye başvuran kişinin durumu acil olarak değerlendirilmemişse bu durumda hastane SGK'ya 'yeşil alan' olarak sağlık hizmetini fatura etmektedir. Bu durumda sigortalıdan katılım payı alınmaktadır. Acil servislerde katılım payı alınmaması nedeniyle acil servislerin gereksiz yere kalabalıklaşması ve gündüz bakılabilecek hastaların gece acil servislere başvurması sonucu doğmuştu.
Kimler muaf tutuldu? KANUNDA belirtilen istisnai bazı durumlarda katılım payı ödenmesi söz konusu değildir. İş kazası ve meslek hastalığına yakalanan sigortalılara katılım payı uygulanmamaktadır. Yine afet ve savaş hallerinde de katılım payı ödenmesi söz konusu değildir.
Durum sahiden acil mi? Acil servislere başvuran sigortalılardan da muayene katılım payı alınmamaktadır. Ancak bu durumun gerçekten acil olması gerekmektedir. Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlar acil haller olarak tanımlanmaktadır. Ve katılım payı alınmaz.
Bildiğiniz gibi geçen yıl çıkarılan 6552 Sayılı Torba Kanun’la Sosyal Güvenlik Kurumu’na olan tüm borçlar yapılandırma kapsamına girdi. Genel olarak SGK borçları için son başvuru tarihi 2 Şubat 2015 itibariyle sona erdi. Fakat Genel Sağlık Sigortası (GSS) borçları için farklı bir tarih söz konusu. GSS borçlarında en önemli nokta,
